Az akut alkoholfogyasztás hatása

Az a vélemény, hogy az alkohol cardiovascularis stimuláló hatású, vazodilatátor anyag, s mint ilyen, kedvezően hat a szívmüködésre, jó hatású angina pectorisban, több mint 200 éve kialakult és széles körben elfogadottá vált. Heberden (1786) közlése óta sok orvos rendelte és rendeli még ma is betegének az alkoholt antianginás terápiaként. Az alkoholt Russek és munkatársai (1950) közleményükben még mint jól bevált antianginás szert említik, de leírták, hogy a terheléses EKG nem javul alkohol hatására. Conway (1968) vizsgálatai szerint az alkohol coronaria-betegségben szenvedő betegekben csökkenti a vérnyomást, a verő-és perctérfogatot, és fizikai terheléskor nem védi ki az EKG-n jelentkező ST depressziót. Orlando és munkatársai (1976) akut alkoholfogyasztásnak a terheléssel kiváltott angina pectorisra gyakorolt hatását vizsgálva megállapították, hogy az alkohol megrövidítette az angina kiváltásához szükséges időt, és angina idején megnövelte az ST depresszió mértékét. Friedman (1981) állatkísérletes eredményei szerint alkohol hatására a myocardium véráramlásában olyan redisztribúció jön létre, hogy a véráramlás a nem ischaemiás területen megnő, az ischaemiás területen csökken, vagyis egy “coronaria steal” jelenség alakul ki1. Ilyen “coronaria steal” mechanizmussal csökkenti az alkohol az ischaemiás myocardium vérellátását anginás betegekben (2). Klinikai tanulmányokban beszámoltak arról, hogy az alkoholfogyasztás coronaria spasmust, angina pectorist és akut myocardialis infarctust (3) provokálhat. Ezek az eredmények az angina pectorisban rendelt alkoholfogyasztást legalábbis megkérdőjelezik.

Az elmúlt két évtized során számos tanulmány jelent meg arról, hogy a mérsékelt alkoholfogyasztás csökkenti az ISZB kialakulásának kockázatát, illetve az ISZB-vel összefüggő halálozást (4,5,6). Nagyszámú epidemiológiai vizsgálat alapján az alkoholfogyasztás és a hypertonia, a cardiovascularis betegségek és az össz-mortalitás közötti összefüggést egy U vagy J alakú görbével jellemezték; az absztinenciával összehasonlítva a mortalitás kis mennyiségü (5-30 g/nap) alkoholfogyasztásnál csökkent, és ezen mennyiség felett nőtt. Friedman és munkatársai (7) hangsúlyozták, hogy a rendszeres, kis mennyiségü alkoholfogyasztás jobban véd az ISZB-vel szemben, mint a periódikus, nagy mennyiségü italfogyasztás.

A védő hatásúnak ítélt alkohol mennyisége korábban napi 30-50 g alkohol között volt (4), majd férfiaknál < 40 g/nap vagy 280 g/ hét, nőknél < 20 g/nap vagy 140 g/hét-re csökkent azzal a kiegészítéssel, hogy hetente két alkoholmentes napot kell tartani, és terhesség idején absztinencia ajánlott (8). Holman és munkatársai (8) 2700 tudományos közlemény metaanalízise alapján megállapították, hogy ez a dózis csökkenti az ISZB relatív kockázatát, de megnöveli az alkohol okozta 10-féle carcinoma és a májcirrhosis rizikóját. Az IARC (A WHO Lyonban müködő Nemzetközi Rákkutató ügynöksége) állásfoglalása szerint az alkohol tartalmú italok (pl. vörösbor, különböző égetett szeszesitalok) emberben rákkeltők, az alkohol első metabolitja, az acetaldehid pedig 2 B kategóriás rákkeltő (9). Holman és munkatársai (8) az össz-mortalitás 12-16 százalékos csökkenését férfiakban 10-19 g/nap, nőkben 0-9 g/nap alkoholfogyasztásnál tudták kimutatni. 1995-től a kardioprotektív hatásúnak tartott alkohol mennyisége nőknél napi 1, férfiaknál napi 1-2 ital (1 ital = 1,5 dl bor, 3,5 dl sör vagy 0,4 dl tömény ital).

A legtöbb vizsgálat szerint az ISZB-vel szemben védő hatás, függetlenül az elfogyasztott italféleségtől, az alkoholnak tulajdonítható (10), de számos megfigyelés szerint a bor, különösen a vörösbor fogyasztása esetében a kedvező hatás kifejezettebb (11). Korábban a rendszeres borfogyasztással magyarázták a “francia paradoxon”-t: Franciaország egyes területein a táplálékkal kiemelkedően nagy mennyiségü telített zsírsavat fogyasztanak, ugyanakkor alacsony az ischaemiás szívbetegség morbiditása, mortalitása (11).

Az alkohol kardioprotektív hatását a szérum HDL-koleszterin és az apolipoprotein A-I és A-II, a fibrinolitikus aktivitás és az endogén szöveti plazminogén aktivátor (tPA) szint növekedésének, a thrombocyta aggregáció gátlásának tulajdonítják. A vörösbor esetében ehhez hozzájárul annak fenol (transresveratol) tartalma, mely szerepet játszik a thrombocyták aggregációjának csökkenésében, továbbá a vörösborban lévő antioxidánsok (alfa-tokoferol) csökkentik az LDL-koleszterin oxidációját.

Az alkohol kedvező szívhatásai mellett említést érdemel az ismertetett eredmények újabban megjelent kritikája is.

Gronbaek (6) a krónikus, kis mennyiségü alkoholfogyasztás és az ischaemiás szívbetegség fordított összefüggését ismertető közlések ellenére hangsúlyozza, hogy nincs elegendő bizonyíték arra, hogy az alkohol “szívgyógyszer”. Wannamethee és Shaper (12) középkorú brit férfiakat vizsgálva nem találták meggyőzően igazoltnak, hogy a mérsékelt alkoholfogyasztás védő hatású a cardiovascularis mortalitással szemben; absztinensekben találták legalacsonyabbnak a cardiovascularis mortalitást. Mások felvetik, hogy Franciaországban és egyéb mediterrán országokban a szív-érrendszeri halálozás csökkenése más tényezőkkel, így a nagy mennyiségü gyümölcs- és rostfogyasztással vagy az E-vitamin-fogyasztás növekedésével ugyanolyan jól magyarázható, mint a vörösborfogyasztással. Parodi (13) szerint a zöldségekkel és gyümölcsökkel elfogyasztott nagy mennyiségü folsav csökkenti az atherosclerosis kialakulásában fontos szerepet betöltő homocystein szintjét, s ez megmagyarázza a “francia paradoxon”-t.

Bár a mérsékelt mennyiségü (napi 10-30 g) alkoholfogyasztás véd az ISZB-től, nem igazolták, hogy az alkoholfogyasztás még kis dózisban is előnyös az általános népességben (különösen 40 év alatti férfiakon és 50 év alatti nőkön), mivel más okból (hypertonia, haemorrhagiás stroke, szívizombetegség, arrhythmia) növeli a mortalitást, ezért profilaxisra nem ajánlható (14).

A skandináv országokban több tanulmány csak a borivásnál talált negatív összefüggést az ISZB-vel, az égetett szeszek és a sör védő hatását nem tudták igazolni. Kimutatták, hogy azonos alkoholmennyiséget fogyasztók közül a rendszertelenül, nagy mennyiséget fogyasztók között gyakoribb az ISZB előfordulása, mint a rendszeresen kevesebbet ivóknál. Ezekben az országokban (Finnország, Svédország) és sok kelet-európai országban, az úgynevezett vodkaövben a mediterrán vidéktől eltérőek az alkoholfogyasztási szokások; jellemző a rendszertelen, hatalmas mennyiségü italfogyasztás (“binge drinking”), és főleg égetett szeszes italokat fogyasztanak. Egy svéd tanulmány nem talált negatív összefüggést az égetett szeszesital-fogyasztás és az ISZB között (15). Ezek a megfigyelések magyarázatul szolgálhatnak arra, hogy svéd szerzők az 1960-as években ebben a földrajzi régióban találtak pozitív összefüggést az alkoholfogyasztás és az ISZB között, és Wilhelmsen (1973) az alkoholt az ISZB rizikó tényezői közé sorolta (1).

Az akut alkoholfogyasztás csökkenti (16), a krónikus növeli (17) a vérnyomást. Alkoholisták között a hypertonia gyakorisága 30-50 százalék (18,19). A hypertonia bal kamra hypertrophia kialakulásához vezet és növeli az ISZB, a pangásos szívelégtelenség, valamint a haemorrhagiás stroke kialakulásának kockázatát. Napi 20-40 g-ot meghaladó alkohol fogyasztása növeli a szisztolés vérnyomást (10). Saunder és munkatársai (18) kimutatták, hogy szignifikáns összefüggés van a vérnyomás és a megelőző három hónap alatt elfogyasztott alkohol mennyisége között. A vérnyomás absztinencia hatására csökken, az ivás folytatásakor ismét emelkedik (18). A hypertonia kialakulásának mechanizmusa nem ismert; létrejöttében az alkohol metabolitjainak és endokrin változásoknak tulajdonítanak szerepet (20). Altura (16) hipotézise szerint a következő tényezők is fontosak lehetnek: a divalens kationok homeosztázisának, illetve a vascularis membrán permeabilitásának megváltozása, a vazokonstriktorokra (katecholaminok, angiotenzin II, vazopresszin) adott fokozott vascularis szöveti válasz és a vazodilatátorokra (adenozin, neuropeptidek) adott paradox, csökkent válasz. Potter és Beevers (20) essentialis hypertoniás betegeken, akik naponta maximum 80 g alkoholt fogyasztottak, azt találták, hogy absztinencia csökkentette, alkoholfogyasztás növelte a szisztolés és diasztolés vérnyomást, de ez a vérnyomás-növekedés 48 óra múlva már nem volt kimutatható. Saunders és munkatársai (18) vizsgálataiban napi 80 g-nál több alkoholt fogyasztó betegeken szignifikánsan magasabb volt a szisztolés és diasztolés vérnyomás és magasabbak voltak a GGT és MCV értékek is. Aktívan alkoholizáló essentialis hypertoniás betegek vérnyomása kevésbé reagál az antihypertensiv gyógyszerekre. Egy újabb, 1998-ban közölt vizsgálatban (21) absztinens, mérsékelt mennyiségü (L 50 g/nap) alkoholt fogyasztó és nagy mennyiséget (l50 g/nap) fogyasztó fiatal, mérsékelten hypertoniás egyénekben tanulmányozták az alkohol vérnyomásra gyakorolt hatását. A diasztolés vérnyomás nem különbözött a három csoportban. A diasztolés vérnyomás, a bal kamra tömege és falvastagsága progresszíven nőtt az alkoholfogyasztás növekedésével. Eredményeik szerint az alkohol vérnyomásnövelő hatása dózisfüggő és már kis adagban is károsítja a myocardiumot. Hasonló eredményről számoltak be 1997-ben japán szerzők is (22); a bal kamra hypertrophia nemcsak nagyivókban (napi 59 ml alkoholfogyasztás felett), hanem mérsékelt (30-58 ml/nap) alkohol-fogyasztókban is szignifikánsan gyakoribb, mint absztinensekben és napi 30 ml-nél kevesebb alkoholt fogyasztókban.

Mind az akut alkohol-intoxikáció, mind a rendszeres, nagy mennyiségü alkoholfogyasztás növeli a haemorrhagiás stroke kockázatát1. Az alkoholfogyasztás és a haemorrhagiás stroke között direkt, dózisfüggő összefüggés van (23). Az alkoholfogyasztás és a cerebralis infarctus következtében kialakult ischaemiás stroke (mely az összes stroke eseteknek kb. 80 százaléka) összefüggését illetően ellentmondásos az irodalom. Leírták, hogy kis mennyiségü (< 20 g/nap alkohol) bizonyos populációban védő hatású az ischaemiás stroke-kal szemben (24), míg mások nem találtak ilyen kedvező hatást (25). Az eltérő eredményeket etnikai különbségekkel magyarázták; kaukázusiakban és feketéken kimutatható, ázsiaiakban nem jelentkezik az alkohol védő hatása. A védő hatás mechanizmusa: az alkohol csökkenti a thrombocyta aggregatiót és a fibrinogén szintet és növeli a prostacyclin/thromboxan arányt (23).

A stroke sajnálatosan egyre gyakrabban érinti a fiatalkorúakat (1); az ischaemias stroke-os betegek több mint 10 százaléka 50 évnél fiatalabb. A kórkép fő kockázati tényezői: diabetes mellitus, hypertonia, szívbetegség, dohányzás és tartós, nagy mennyiségü (> 60 g/nap) alkoholfogyasztás (26).

A nagy mennyiségü alkoholfogyasztás megnöveli a cardiovascularis megbetegedések kockázatát. A mérsékelt mennyiségü (férfiaknál napi 15-30 g, nőknél napi 10-15 g) alkoholfogyasztás kardioprotektív hatását nagyszámú közlemény igazolja. Az alkohol rákkeltő hatásának ismeretében azonban mindenkire nézve biztosan ártalmatlan napi alkoholmennyiséget nem lehet meghatározni. Az alkoholos italok, illetve az alkohol első metabolitja, az acetaldehid promoter és initiator hatásaik révén megnövelik a daganatos betegségek kockázatát. Ez a hatás jobban fenyegeti a fiatal, mint az 50-60 éves korosztályt, tekintettel arra, hogy a kémiai carcinogének túlnyomó többsége által okozott daganatos megbetegedések latencia periódusa 15-25 év.

Az alkoholfogyasztásra vonatkozó tanácsnak minden esetben individuálisnak kell lennie; mérlegelni kell a családban előforduló cardiovascularis (hypertonia, stroke, stb.) és a daganatos megbetegedéseket. Preventív céllal absztinenseknek ne javasoljuk az alkoholfogyasztást. Fiatalkorúaknak és terhesség idején absztinenciát javasoljunk.

A magyarországi szeszesital-fogyasztási szokások ismeretében ( > 10 l abszolút alkohol/év/fő fogyasztás, az összmennyiség 41 százaléka égetett szeszes ital) a szeszes italt fogyasztók között tanácsadással törekedjünk a tömény szeszesitalok arányának csökkentésére, ezeknek alacsonyabb szesztartalmú italokkal történő helyettesítésére, és a kultúrált, az étkezéshez kapcsolódó fogyasztás elfogadtatására.